맞춤형 의료급여 사례관리사업

[환경안전포커스] 의정부시는 올해 의료급여 수급자에게 최적의 의료서비스를 제공함은 물론 의료급여 재정 안정화 도모를 위해 개인별 맞춤형 의료급여 사례관리 사업을 연중 지속적으로 추진한다.

의정부시는 지난해 의료급여 수급자 중 질병대비 외래 과다이용자(고위험군) 및 부적정 장기입원자 등에 대한 맞춤형 의료급여 사례관리로 의료급여 재정 16억 129만 원을 절감했다. 현재 의정부시의 의료급여 수급자는 전년대비 0.78% 증가한 13,207명(2022년 1월 기준)으로 고령사회의 진입에 따른 노인인구의 급격한 증가와 만성 복합질환자, 약물 과다복용 등의 부적정 의료이용자 증가, 비급여 항목 급여적용의 확대 등으로 매년 의료급여 비용이 지속적으로 증가하고 있는 추세다.

의정부시는 지난해 의료급여 진료비 지출 비중이 높은 유형별 수급자인 고위험군 278명, 장기입원자 113명, 집중관리군 30명을 대상으로 의료기관 및 자택 현장방문과 전화상담을 통해 개인별 5회 이상의 집중적인 맞춤형 의료급여 사례관리를 실시함에 따라 대상자들의 진료비가 2020년 68억 4,056만 원에서 2021년 52억 3,926만 원으로 전년대비 23.4% 감소했다.

의정부시 행정구역 면적은 81.54㎢로 경기도 내 23위인 반면, 의료기관은 경기도 내 21,151개소 중 11번쨰로 많은 762개 의료기관이 소재하고 있으며, 병상 수 또한 경기도에서 8번째로 많은 6,056개 병상을 기록하고 있다. 또한, 지리적 특성상 경기북부의 중심지역이면서 서울과 인접한 위성도시로 인근 시군에 비해 인구 밀집도가 높아 의료급여 수급자 수는 3년간 연평균 381여 명씩 증가하고 있으며, 편리한 교통시설과 보행 환경으로 의료기관의 접근성 또한 양호하여 의료쇼핑에 최적화된 환경 등 진료비 증가 요인으로 작용하고 있다.

의정부시는 의료급여 수급자 중 치료목적이 아닌 입원진료를 이용하는 관내·관외 장기입원자 또는 부적정 입원자 100명을 장기입원 관리대상자로 선정하고, 2022년 장기입원자 퇴원율 90%를 목표로 집중 사례관리를 실시할 계획이다.

특히, 사례관리를 통해 퇴원이 가능한 장기입원 의료급여 수급자가 자신의 거주지에서도 편안하게 일상생활을 할 수 있도록 하는 것이 목적으로, 수급자와 심층 상담은 물론 의사, 병원 관계자와 면담 등을 통해 퇴원 후에도 올바르게 병원을 이용할 수 있도록 다양한 의료정보를 제공하고 장기요양서비스 등 다양한 복지자원을 연계한다. 이 밖에도 부적정 장기입원 대상자 중 의료기관과의 협조가 원활하지 않아 퇴원이 어려운 대상자 등은 건강보험심사평가원 장기입원 사례관리 심사연계 의뢰를 통해 의료기관 합동방문 중재를 하는 등 퇴원을 유도할 계획이다.

실례로 A씨는 2019. 1월부터 허리통증 질환 등으로 B 요양병원에 장기입원해 물리치료 및 재활치료만 받고, 간헐적으로 자택에서 외박을 하는 등 퇴원이 가능한 부적정 장기입원자로 2019년부터 2020년까지 의료급여 사용액이 5,100만 원에 달했다.

이에 의정부시는 A씨를 장기입원 사례관리 대상자로 선정해 심평원 심사연계 요양병원 합동방문 중재 및 개인 면담, 의료급여일수 연장 불승인 등의 집중 사례관리를 실시한 결과, 2021. 7월 퇴원하여 반기별 1,275만 원을 절감했다.

의료급여 사례관리는 전문성을 갖춘 간호사로 구성된 의료급여관리사가 의료급여 대상자 중 약물 과다 등 비합리적 의료 이용자에 대한 맞춤형 사례관리를 지원하고 치료 목적이 아닌 장기입원자에 대해 지역사회 정착을 유도하는 등 대상자의 건강한 삶의 질 향상을 도모하고 의료급여 재정 절감을 유도하기 위한 제도다.

현재 의정부시는 4명의 의료급여관리사가 매년 의료급여 사례관리 대상자 1,300여 명을 유형별로 선정하여 전화 또는 1:1 방문 상담, 장기입원 의료기관 간담회, 신규 수급자 의료급여제도 집합교육, 치매 예방법 및 검사(특화사업) 등 체계적이고 효율적인 맞춤형 사례관리를 실시하고 있으며, 의료급여 상해요인 조사결정, 부정수급 대상자의 조사 환수결정, 중복·이중청구 등 사후조사를 통해 의료급여 재정 절감에 적극적으로 노력하고 있다.

안병용 의정부시장은 “지속적인 개인별 맞춤형 의료급여 사례관리사업 강화를 통해 의료급여 수급권자가 적기에 합리적으로 의료급여를 이용해 더 건강한 생활을 할 수 있도록 적극적으로 지원하겠다”며 “의료급여 예산이 필요한 곳에 적절하게 쓰일 수 있도록 의료 과다이용·오남용 행태 개선을 위하여 최선을 다하겠다”라고 밝혔다.